ZLECENIODAWCA
UMOWA ZLECENIE NR	Zawarta w dniu
w	, pomiędzy "Zleceniodawcą" i "Zleceniobiorcą"
(nazwa i adres siedziby)
Reprezentowany przez:	1)
2)
ZLECENIOBIORCA	Nazwisko	Imiona
Imię ojca	Imię matki
Data urodzenie	Miejsce urodzenia	Nr PESEL
Nr NIP	Zamieszkały: Gmina /Dzielnica
Kod	Miejscowość	Ulica	Nr	m.
Urząd Skarbowy właściwy w sprawie podatku dochodowego
(nazwa i adres urzędu)
Bank	Nr konta
ZAWARTA ZOSTAŁA UMOWA NASTĘPUJĄCEJ TREŚCI:	§ 1	Zleceniodawca powierza, a zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonania następujących czynności:
które zostaną wykonane w miejscu
§ 2	Zleceniobiorca zobowiązuje się wymienione w pkt 1 czynności wykonać w terminie od dnia	do dnia
§ 3	Za wykonanie wymienionych w pkt 1 czynności zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie brutto w wysokości	zł./gr.
ogółem	zł./gr. słownie: zł./gr.
§ 4	Wypłata wynagrodzenia nastąpi w siedzibie zleceniodawcy w ciągu	dni, od złożenia rachunku przez Zleceniobiorcę
§ 5	Postanowienia szczegółowe
§ 6	W przypadku niewykonania zlecenia w terminie, wykonania go wadliwie lub w sposób nienależyty zleceniodawca ma prawo do pomniejszenia wynagro-
dzenia lub anulowania zlecenia bez odszkodowania.
§ 7	Jakiekolwiek zmiany w umowie mogą być dokonane tylko za pisemną zgodą
stron. Strony nie mogą powoływać się na ustalenia pozaumowne.
§ 8	W sprawach nie objętych tekstem niniejszej umowy mają zastosowanie
odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.
§ 9	Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym
dla każdej ze stron.	Podpis zleceniodawcy	Podpis zleceniobiorcy

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA POTRZEB UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Wnoszę o ubezpieczenie społeczne emerytalne i rentowe chorobowe
Nie wnoszę o ubezpieczenia społeczne ponieważ)* Jestem studentem (uczniem)* szkoły ponadpodstawowej i nie mam ukończonych 26 lat. Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w innym zakładzie pracy i moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawą naliczania składek na ubezpieczenia społeczne jest wyższe od
minimalnego wynagrodzenia, tj. kwoty
Jestem jednocześnie zatrudniony od dnia	do dnia	na
podstawie umowy zlecenie w innym zakładzie, od której odprowadzana jest składka na ubezpieczenie społeczne.
Jestem emerytem lub rencistą i jednocześnie jestem zatrudniony na umowę o pracę w innej firmie.
Jestem emerytem lub rencistą i jednocześnie jestem zatrudniony od	do dnia
na umowę zlecenia w innej firmie.
Prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne.
zarejestrowany w Urzędzie Pracy /podać nazwę i adres Urzędu Pracy/